Lindrende medicinering til døende patienter

En del patienter med fremskreden uhelbredelig sygdom ønsker at dø hjemme (1), men indlægges, når døden er nært forestående, til symptomlindring de sidste dage/timer. Dette kan i mange tilfælde undgås, hvis den praktiserende læge medvirker til relevant og optimal medicinering i hjemmet, eventuelt med bistand fra et palliativt team (2, 3, 4).

WHO's mål for den palliative indsats:

"At fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art" (5).

Behandlingen tager udgangspunkt i lægens pligter og patientens rettigheder (6, 7, 8) og er rettet mod det/de belastende symptomer, som patienten måtte have behov for at få lindret.

Kendskab til patientens sygehistorie og forløbet i de foregående uger/måneder er befordrende for en god palliativ indsats i terminalfasen. Udskrivningsbreve og medicinlister fra behandlende afdelinger kan understøtte den involverede læges mulighed for at vurdere situationen og dermed træffe de bedst mulige beslutninger omkring den fortsatte medicinering.

En af de største udfordringer er erkendelsen af, at patienten er døende. Overgangen indtræder ofte gradvist. Patienten bliver meget svagere, mindre interesseret i omgivelserne, spiser og drikker minimalt, kan ikke eller kun med yderste besvær tage tabletter, er sengeliggende og sover meget af døgnet. Under forudsætning af at en reversibel årsag er udelukket, indikerer det få tilbageværende levedøgn (9, 10).

De pårørende bemærker forandringerne, men forstår måske ikke betydningen fuldt. Lægen har her et ansvar i forhold til at formidle den viden til de pårørende og patienten. Samtidig er det lægens ansvar at standse medicinering eller andre behandlinger, som ikke lindrer, og som er en unødig belastning for den døende. De hyppigste symptomer hos den døende er listet i boks 1 (11).

Boks 1. Symptomer hos den døende.

Smerter Dyspnø Konfusion Kvalme Terminal uro/angst Sekretproblemer Udmattelse, appetitløshed og tør mund følger ofte med

Al unødvendig medicin og formentlig alle tabletter bør seponeres; relevant oral lindrende medicin konverteres til subkutan medicin (12).

Mikstur eller rektal administration kan anvendes, men er ikke altid optimal hos den døende, og en del af de anbefalede lægemidler fås ikke til rektal anvendelse. Det kan udgøre en betydelig belastning at få administreret en stor mængde mikstur eller mange suppositorier. Absorptionsforhold kan være usikre og dermed betyde mangelfuld effekt, og den tilgrundliggende sygdom og symptomer kan betyde, at det ikke er muligt at benytte en af disse administrationsmåder (13).

Lægemiddelomsætningen er langsommere hos den døende, mens de farmakodynamiske forhold for praktiske formål er uændrede. Der skal derfor gives samme doser, og længere virkningsvarighed kan forventes. Nye problemer kan opstå, eller kendte symptomer kan forværres og kræve yderligere og intensiveret medicinjusteringer.

Essensen er:

1. Relevante lægemidler til rådighed til lindring af forventelige symptomer.
2. Ordination på såvel basis, døgndækkende og ved behov medicin.
3. Tilstrækkelig mængde, rigtig formulering og styrke af lægemidlerne til rådighed.
4. Sikre at de valgte lægemidler er tilgængelige.

Tænk fremad på det, der måtte komme. Et minimum af medicinplan til den døende bør indeholde (14):

1. Opioid til injektion s.c.
2. Benzodiazepin til injektion s.c.
3. Antiemetikum til injektion s.c.
4. Sekretionshæmmer til injektion s.c.

Subkutan medicinering er en skånsom, bekvem og stort set smertefri måde at administrere medicin til patienten, som har besvær med indtagelse af tabletter (kvalme, opkastninger, synkebesvær, svækkelse, usikker absorption, tarmstop, konfusion, bevidsthedssvækkelse). Både enkeltinjektioner ved behov, til faste tider og kontinuerlig infusion via pumpe er muligt (15, 16, 17, 18).

Tilgængelighed af pumper til subkutan medicinering varierer afhængigt af det palliative netværk.

Det er det subkutane medicineringsprincip, der er vigtigt.

Se boks 2 om subkutan nål til indgift af medicin.

Alle relevante lægemidler til symptomlindring hos den døende kan administreres subkutant. Nogle eksempler er listet her:

• Morfin
• Metadon
• Oxycodon
• Metoklopramid (Primperan)
• Haloperidol (Serenase)
• Butylskopolamin (Buscopan)
• Glycopyrron (Robinul)
• Midazolam (Dormicum)
• Diazepam (Stesolid emulsion)

Tilgængelighed af lægemidler og de forskellige formuleringer (fx tablet, suppositorium, mikstur, injektionsvæske) og styrker kan veksle fra sygehus til primærsektoren, og der kan være leveringstid - derfor er det vigtigt at tage ansvar for og sikre sig tilgængeligheden, når ordination udføres.

De hyppigste symptomer kan lindres som beskrevet nedenfor.

Smerter

Anspændthed i ansigt og krop og jamren og/eller grimasser ved berøring eller ved plejeprocedurer kan være tegn på smerter. Der er ofte tale om smerter, som har været til stede i sygdomsforløbet. Nyopståede smerter de sidste levedøgn kan være led- og muskelsmerter på grund af immobilisering eller smerter fra decubitus.

Smertebehandlingen individualiseres, idet der tages udgangspunkt i patientens smertereaktion og aktuelle analgetikabehov. Der skelnes ikke mellem de forskellige smertetyper, idet opioid i tilstrækkelig høj dosis vil have effekt uanset smertemekanisme (19). Opioidinduceret sedation vil i de fleste tilfælde være en acceptabel bivirkning i denne situation.

Er der ikke tidligere givet analgetika, eller har patienten fået svage opioider, startes titrering med små doser stærkt opioid (20). Mange får et stærkt opioid, og ikke sjældent øges analgetikabehovet de sidste 48 timer (21).

Morfin subkutant: Der gives 1/3 af den orale døgndosis fordelt på 4-6 doser eller som kontinuerlig subkutan infusion med pumpe (17, 22). Ved behov gives 1/6 af døgndosis. Som alternativ til morfin kan anvendes oxycodon i samme dosering (23). Får patienten andre opioider omregnes disse til morfin i henhold til tabel over vejledende ækvianalgetiske doser (Medicin.dk 2007).

Transdermal fentanyl fortsættes de sidste levedøgn. Ved smertegennembrud suppleres med subkutan morfin eller oxycodon, idet der gives 5 mg morfin eller oxycodon per 25 mikrogram/time fentanyl (24).

Har patienten ledsagende muskeltrækninger gives subkutan benzodiazepin i passende doser (diazepam som emulsion 5 mg s.c. eller midazolam 2,5 mg s.c. ved behov).

Udviser patienten ikke tegn på smerter de sidste levedøgn, er det vigtigt at fortsætte igangværende opioid for at undgå abstinenser.

Dyspnø

Åndenød forekommer hyppigt hos døende og er udtalt hos 25 % af døende kræftpatienter. Opioid reducerer det ventilatoriske respons på hypoksi og hyperkapni og er effektivt ved dyspnø. Start med morfin 2,5-5 mg s.c. og øg dosis afhængigt af respons. Patienter, der allerede er i morfin behandling, suppleres med ¼ til hel p.n. dosis mod åndenød (25). Ofte kombineres med benzodiazepin s.c., da der hyppigt optræder betydelig angst.

I de tilfælde hvor patienten har fået iltbehandling, kan det fortsættes til dødens indtræden, ifald patienten oplever lindring ved det. Ved mistanke om lungestase kan forsøges furosemid 10-20 mg s.c. Er der effekt inden for 4 timer, fortsættes furosemid p.n.

Konfusion

Konfusion er meget hyppig hos døende (26, 27). Akut konfusion eller delir kan være med agitation, hallucinationer og vrangforestillinger. Tilstanden kan veksle med perioder, hvor patienten er sløv eller somnolent. Såfremt der er tale om alkoholabstinens, behandles med benzodiazepin i refrakte doser, indtil patienten falder til ro (28). Er der tale om andre abstinenstilstande, kan benzodiazepin i monoterapi forværre konfusionen og haloperidol 2-5 mg s.c. ved behov være at foretrække. Kan gentages efter 30 minutter, og totaldoser på mere end 20 mg i døgnet kan være nødvendig (29). Kombinationen kan være indiceret ved svær agitation, og hvor dyb sedation kan være eneste middel til at håndtere situationen (30). Ved nikotinabstinens gives nikotinspray nasalt eller nikotinplaster.

Urinretention kan udløse akut delir. Anlæggelse af blærekateter giver umiddelbar lindring.

Kvalme

De vigtigste mekanismer overvejes. Skyldes det ventrikel- og tarmatoni med subileustilstand, påvirkning af area postrema ved diverse farmaka (fx opioid), kortikal påvirkning ved angst eller forhøjet intrakranielt tryk eller vestibulær påvirkning ved stillingsskift?

Metoklopramid kan gives som 20 mg s.c., 20 mg suppositorium eller evt. i en pumpe op til 60 mg/døgn. Alternativt eller i kombination gives haloperidol 1-2,5 mg s.c. eller i en pumpe 2,5-5 mg/døgn. Benzodiazepin kan have antiemetisk effekt ved den cerebralt udløste kvalme. Ved kvalme med ledsagende svimmelhed gives antihistamin fx clemastin (Tavegyl) 1-2 mg s.c. eller levomepromazin 6,25-12,5 mg s.c. Sidstnævnte har effekt på alle mekanismer og er således bredt antiemetisk, men kan desværre ikke længere fås som injektionsvæske uden særtilladelse.

Terminal uro/angst

Angst er et almindeligt problem hos døende. Det skyldes ofte frygt for åndenød, smerter og andre ubehagelige symptomer. Den reaktive angst kan være ledsaget af depression. Pårørendes nærvær og beroligelse kan tillige med anxiolytika lindre den døendes angst og uro (28). Angst kan udvikle sig til konfusion med agitation og skal behandles som beskrevet under konfusion. Træning af læger i den vanskelige samtale er medvirkende til at bedre kommunikationen og patientbehandlingen i disse vanskelige situationer.

Sekretproblemer

Sekretstagnation i luftvejene fremkalder de velkendte rallelyde, som foruroliger de pårørende. Det er ikke generende for den bevidstløse patient.

Ved spyt eller trakealsekret kan der gives et antikolinergt middel i form af glycopyrron (Robinul) s.c. 0,2-0,4 mg i enkeltdoser eller 0,4-1,2 mg/døgn som infusion (32). Det passerer ikke blodhjernebarrieren og har derfor ikke ubehagelige cerebrale bivirkninger hos den vågne patient som atropin og scopolamin. Desuden fås par enteral scopolamin kun blandet med morfin. Scopolaminplaster indeholder for lav dosis til at give tilstrækkelig effekt (33).

Er der tale om øvre luftvejsobstruktion, kan man forsøge at ændre lejring eller løfte hovedgærdet.

Udmattelse, appetitløshed

behandles oftest ikke medikamentelt hos den døende, da virkning af de tilgængelige lægemidler (fx methyl phenidat mod træthed, prednisolon mod appetitløshed) ikke kan forventes længere, og administrationsmåden som tablet ikke er brugbar.

Tør mund

følger ofte med og giver anledning til overvejelse omkring væskebehandling. Tør mund skyldes mange faktorer hos den døende (fx opioider, lokale forhold i mundhulen) og lader sig ikke fjerne af væsketilskud. Symptomer som tørst, sløvhed, træthed, kvalme, hallucinationer og myoklonier har været søgt behandlet med væsketerapi (34, 35), men til dato foreligger der ikke studier, som tillader en enkel konklusion for eller imod. En individuel vurdering må foretages med nøje evaluering af potentielle fordele og ulemper. Fysiologien bag er kompleks, og mange etiske overvejelser inddrages ofte.

Vælges væsketerapi, er der enighed om, at hypodermoclysis (subkutan væske via subkutan nål og med almindeligt infusionssæt og NaCl 0,9% eller glucose 5 % 1000 ml/døgn) er den foretrukne metode (36).

Det kan anbefales at have kendskab til det lokale netværk med specialiseret palliativ viden - og vide, hvordan du kommer i kontakt med
dem.

Det kan være relevant at kontakte det lokale palliative team eller palliative enhed når

• patienten vælger at dø hjemme, og der skal iværksættes terminalpleje i hjemmet.
• patientens situation er kompleks.
• du har brug for information om tilskud og andre støtteforanstaltninger.
• symptomer er ukendte eller kan tolkes på fl ere måder.
• du er i tvivl om valg af lægemiddel og administrationsform.
• lægemidlet ikke virker som forventet.
• du har behov for kollegial supervision.
• du gerne vil lære mere om palliativ medicin.

Trods bedst mulig palliativ indsats hænder det, at patienter ikke dør fredfyldte og vellindrede, og der er forløb, som på trods af stort ønske og indsats ikke lader sig gennemføre hjemme.

Det er væsentligt, at man har søgt at yde det bedste i den givne situation, og at man reflekterer over forløbet og den lindrende medicinske behandling, så erfaringerne kan komme fremtidige patienter til gode.

Der eksisterer en meget stor klinisk erfaring omkring symptomlindringen til den døende patient, men der er fortsat få behandlingsforslag på baggrund af publicerede, kontrollerede undersøgelser.

Palliativ medicin er ikke et speciale i Danmark (etableret i 1987 i Storbritannien), og forskning er vanskelig i forhold til døende patienter. Evidensgraden er derfor ofte lav. Anbefalinger forekommer ofte på baggrund af ekspertudtalelser, og meget har baggrund i lærebøgerne inden for palliativ medicin.

Via Dansk selskab for palliativ medicins hjemmeside http://www.dspam.suite.dk/ er der links til række relevante sider om palliativ medicin.

Nan Sonne - Smerteklinikken, afd. Z anæstesi/operation, Bispebjerg Hospital.

Gerd Leikersfeldt - Palliativ medicinsk afd., Bispebjerg Hospital.

Referencer

1. Åbom, Birgit. Factors of importance for organising palliative care at home. Register-base population studies af end-stage cancer. UFL 2006; 168(37): 3141.
2. Åbom B et al. Utilsigtet akut indlæggelse af døende. UFL 2000; 62: 5768-5771.
3. Goldschmidt D, Strömgren L A S, Grønvold M. Effekten af specialiseret palliativ indsats. UFL 2002; 164(04): 468.
4. Henriksen H T, Riis J, Leikersfeldt G. Den terminale kræftpatient i hjemmet. UFL 2002; 164: 465-7.
5. WHO. Definition of Palliative Care 2002. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en
6. Lægeloven. http://147.29.40.90/DELFIN/HTML/A2001/0027229.htm
7. Lov om patienters retsstilling 1998.
         http://147.29.40.90/_GETDOCI_/ACCN/A19980048230-REGL
8. Sundhedsstyrelsen 2002.Vejledning til medikamentel palliation i terminalfasen.
         http://www.sst.dk/publ/love_regler/Vejledningmedikamentalpellation.pdf
9. Ellershaw JE et al. Dehydration and the dying patient. J Pain Symptom Manage 1995; 10: 192-197.
10. Higgs R. The diagnosis of dying. J of the Royal College of Physicians of
          London.1999; 33: 110-112.
11. Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd.ed. 2004. p 1120. Table 1.
12. Ellershaw John, Ward Chris. Review. Care of the dying: The last hours or days of life
          BMJ 2003; 326: 30-34.
13. Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd.ed. 2004. p 215-225.
14. Tutorials in Palliative Medicine.1997. p 365-68.
15. http://www.palliativedrugs.com/
16. The Syringe Driver. 2nd Ed.
17. Dover SB. Syringe Driver in terminal care. Br Med J 1987; 294: 553-555.
18. Bredsdorff H, Henriksen, H. Fastliggende kanyle til subkutan medicinering. Sygeplejersken Nr 24/2002.
19. Carr DB et al. Evidence report on the treatment of pain in cancer patients. Journal of the National Cancer Institute Monographs No. 32, 2004.
20. Marinangeli F et al. Use of strong opioids in advanced cancer pain: A randomized trial. J Pain Symptom Manage 2004; 27: 409-16.
21. Lichter I, Hunt E. The last 48 hours of life. J Palliat Care 1990; 6; 7-15.
22. Hanks GW et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC
           recommendations. British Journal of Cancer 2001; 84: 587-93.
23. Kalso E, Vainio A. Morphine and oxycodone hydrochloride in the management of cancer 
          pain. Clin Pharmacol Ther 1990; 47: 639-46.
24. Ellershaw JE et al. Care of the dying: Is pain control compromised or enhanced by
    continuation of the fentanyl transdermal patch in the dying phase? J Pain Symptom Manage 2002; 24: 398-403.
25. Allard P et al. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally  
    ill cancer patients? A randomised continuous sequential clinical trial. J Pain Symptom Manage 1999; 17: 256-65.
26. Breitbart W, Strout D. Delirium in the terminally ill. Clinics in geriatric medicine 2000; 16: 357-72.
27. Murillo M, Holland JC. Clinical practice guidelines for the management of psychosocial
         distress at the end of life. Palliative and Supportive Care 2004; 2: 65-77.
28. Chick J. Review: benzodiazepines are more effective than neuroleptics in reducing delirium
         and seizures in alcohol withdrawal. Evidence-Based Medicine 1998; 3: 11.
29. Mcleod A. The management of delirium in hospice practice. European Journal of Palliative 
          Care 1997; 4: 116-20.
30. Fainsinger R et al. Sedation for delirium an other symptoms in terminally ill patients in
         Edmonton. Journal of Palliative Care 2000; 16: 5-10.
31. Talking to Cancer Patients and their relatives. Ann Faulkner and Peter Maguire 1994.
32. Wildiers H, Menten J. Death rattle: Prevalence, prevention and treatment. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 310-7.
33. Dawson HR. The use of transdermal scopolamine in controlling death rattle. J Palliat Care
    1989; 5: 31-33.
34. Cerchietti et al. Hypodermoclysis for control of dehydration in terminal-stage cancer. Int. Journal of Palliative Nursing, 2000, Vol 6,No8.
35. Bruera E et al. Effects of parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary study. J Clin Oncol. 2005 Apr 1;23(10):2366-71.
36. Symptom Management in advanced cancer. 3rd.ed.2001.Twycroos R, Wilcock A.p85-86.

Baggrundslitteratur

1. Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd ed. 2004. Ed. by Doyle D, Hanks G, Cherny N,
       Calman K.
2. Symptom Management in advanced cancer. 3rd ed.2001.Twycros R, Wilcock A.
3. Cancer Pain. Assessment and Management. Bruera ED, Portenoy RK eds.2003. Cambridge
            University Press.
   Textbook of Pain. 4th ed.Wall and Melzack. 1999.
4. Tutorials in Palliative Medicine. 1997. Ed. by Peter Kaye
5. The Syringe Driver 2nd ed. Dickman A, Schbeider J, Varga J.
6. Palliative Care for Non-Cancer Patients.2001. Ed. by Addington-Hall J M, Higginson I J.
7. Palliative Care in Amyotrophic Lateral Sclerosis.2000.Ed. by Oliver D, Borasio G D, Walsh

Til toppen